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À propos de la résidence à assurer :
Province :
Ville :
Type de maison :
Année de construction :
Date d'achat :
Créanciers hypothécaires :
Nombre de logis de la résidence :
Superficie de votre habitation :
Revêtement de l'habitation :
Piscine sur votre emplacement :
Type de chauffage :
Type de chauffage auxiliaire :
Nombre de détecteurs de fumée :
Système contre l'incendie :
Système contre le vol :
À propos de l'assurance :
Montant d'assurance demandé :
Si assuré, depuis combien d'année :
Date d'expiration de votre police :
À propos des occupants :
Occupation :
Employeur :
Petite entreprise à la maison :
Qui occupera l’habitation en question :
Autres informations :
Êtes vous propriétaire :
Police d’assurance refusée ou résiliée par un assureur :
Avez-vous eu des sinistres (5 dernières années) :
Avez-vous eu plus de 3 réclamations (5 dernières années) :
Détenez-vous actuellement une police d'assurance :
Située à moins de 8 km d'un poste de pompiers :
Située à moins de 300 m (1 000 pi) d'une borne d'incendie :
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